《關于進一步優(yōu)化調整我市大病保險有關政策的通知》的政策解讀

2024年7月12日，市醫(yī)保局聯(lián)合市財政局制定出臺《關于進一步優(yōu)化調整我市大病保險有關政策的通知》（連醫(yī)保〔2024〕79號），該文件自2024年8月1日正式施行。為規(guī)范執(zhí)行我市大病保險待遇政策，統(tǒng)一政策口徑，現(xiàn)對有關內容解讀如下：

一、優(yōu)化調整我市大病保險政策的具體措施

一是提高城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準。自2025年度起，我市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準由每人每年95元調整105元，參加城鄉(xiāng)居民大病保險所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃撥，參保居民無需另行繳費。二是提高大病保險起付標準。將我市大病保險（包括職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險）起付標準由15000元提高至16000元。三是調整大病保險報銷費用段。起付標準以上的合規(guī)醫(yī)療費用，大病保險基金按費用分段確定支付比例，其中，起付標準以上-80000元（含）以內的部分，基金支付比例為 60%；80000元以上-150000元（含）的部分，基金支付比例為 70%；150000元以上部分，基金支付比例為80%。

二、關于大病保險政策調整的相關背景

2019年江蘇省醫(yī)療保障局等6部門出臺的《關于建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度的指導意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕103號）明確，“大病保險資金從城鄉(xiāng)居民當年基金籌資中直接劃撥，大病保險籌資標準不得低于國家和省規(guī)定的最低標準；大病保險起付標準原則上由各設區(qū)市以上一年度當?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?0%確定，兩年至少調整一次；起付標準以上，按合規(guī)醫(yī)療費用高低分段確定支付比例，支付比例應達到60%以上，合規(guī)醫(yī)療費用越高支付比例越高”，各設區(qū)市對上述政策有調整的權限。

2019年以來，我市大病保險籌資標準、報銷費用段已多年未作調整。2021年我市將大病保險起付線由10000元調整為15000元，2023年我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為35983元，比2020年增長22%。根據對待遇政策實行動態(tài)調整要求，對大病保險籌資標準、起付線、費用段的調整符合國家和省相關文件規(guī)定。

除了淮安，蘇北其余各市大病保險起付線均為16000元。各市大病保險報銷費用段雖各不相同，但都分為三個層次，按照由低到高的次序，報銷比例分別為60%、70%、80%。各市之間居民醫(yī)保大病保險籌資水平在90-110元之間，大病保險待遇水平基本保持平衡。

三、優(yōu)化調整我市大病保險政策的目的和意義

大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。醫(yī)保基金管理遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，管好、用好醫(yī)保基金，對保障參保人員的基本醫(yī)療權益，減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔有著十分重要的現(xiàn)實意義。

因此，市醫(yī)保局根據當前大病保險基金實際情況，堅持盡力而為、量力而行，精確開展基金測算分析，通過調整大病保險籌資標準增加籌資，調整大病保險起付線、報銷費用段控制支出，實現(xiàn)大病保險基金收支平衡，只有促進大病保險制度健康可持續(xù)運行，才能為增進廣大參保群眾的健康福祉提供堅強保障。

四、醫(yī)保部門為提高參保人待遇水平還有哪些措施

除了大病保險制度，近年來，市醫(yī)保部門制定出臺多項政策措施，持續(xù)提升參保人待遇保障水平，醫(yī)保基金支出也呈現(xiàn)逐年增長勢頭。一是實行城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥專項保障機制。將城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診慢性病起付線從500元降低至200元，年度最高支付限額為3000元/人，起付線至封頂線之間的合規(guī)醫(yī)療費用，一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構報銷比例分別為75%、70%、65%，政策惠及我市20多萬“兩病”患者。二是將“門慢特”納入大病保險合規(guī)費用報銷范圍。建立健全多層次醫(yī)療保障體系，對因門診慢性病、門診特殊病發(fā)生大額醫(yī)療費用的參保群眾提供雙重保障。三是推進雙通道單獨支付藥品擴圍。2021年以來，省醫(yī)保局建立國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制，先后將338個藥品納入雙通道管理藥品名錄，其中單獨支付藥品172，另外，我市參照雙通道管理增加40個藥品。目前，我市單獨支付藥品（含參照雙通道管理）醫(yī)保報銷待遇不設起付線，直接納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，職工、居民醫(yī)保最低支付比例分別為80%、65%，切實減輕了重特大疾病和罕見病等患者的醫(yī)療費用負擔。