今日起 市區參保工傷職工醫療康復費用聯網結算

昨日從市人社局社保中心獲悉，為規范工傷醫療服務管理，提升工傷經辦服務效能，切實減輕用人單位和工傷職工墊付工傷醫療費用壓力，自10月15日起，市區（不含贛榆區）參保工傷職工醫療（康復）費用實施聯網結算。

本次參保工傷職工醫療（康復）費用聯網結算的實施對象是市區工傷保險參保職工、工傷保險協議醫療（康復）機構，包括市第一人民醫院（工傷醫療、康復）、市中醫院（工傷醫療、康復）、市第二人民醫院（工傷醫療）、市東方醫院（工傷醫療、康復）、連云港一四九醫院（工傷醫療）、連云港長壽醫院（工傷醫療、康復）、連云港郁州骨科醫院（工傷醫療）。

市人社局社保中心相關負責人表示，工傷職工因傷情需治療的，應持本人社保卡到市區工傷保險協議醫療（康復）機構就醫，刷社保卡聯網結算。符合下列情形之一的工傷醫療費用，不實施刷卡聯網結算，可向工傷保險經辦機構申請零星報銷：職工因工作原因遭受事故傷害或患職業病被認定為工傷前，已在門診或住院治療期間產生的工傷醫療費用；經備案轉診轉院、異地就醫的工傷醫療費用；涉及第三人責任的工傷醫療費用。應聯網刷卡但仍自費或使用醫保基金結算的，應到原就診醫療機構辦理退費，重新進行工傷醫療刷卡結算。

“為提升窗口服務效率，除上述規定的情形外，工傷保險經辦機構不再受理參保職工工傷認定后的工傷醫療費用零星報銷申請。”該負責人表示，新政策發布之日前，工傷職工或用人單位已先行墊付且符合工傷基金支付范圍的工傷醫療費用，于2023年10月31日前向工傷保險經辦機構申報完畢。

需提醒的是，工傷職工就醫時，工傷保險協議醫療（康復）機構及接診醫生應嚴格遵守《工傷保險醫療（康復）服務協議》，結合患者就診歷史記錄，區分“工傷”和“非工傷”病情，因傷施治，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費，杜絕冒名就醫、掛床住院、超量開藥、不對癥治療等違法違規行為。

用人單位、工傷職工或近親屬等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷醫療待遇的；協議醫療（康復）機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷醫療（康復）費支出的，依照《社會保險法》第八十七條、八十八條的規定處理，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。