我市織密醫(yī)保基金“智能審核網(wǎng)”

我市大力創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，依托信息平臺(tái)，對醫(yī)保基金使用實(shí)行全流程、全環(huán)節(jié)審核監(jiān)管，有力保障了醫(yī)保基金安全運(yùn)行。自去年7月醫(yī)保智能審核系統(tǒng)上線以來，已累計(jì)處理疑點(diǎn)數(shù)據(jù)約52.2萬條，拒付醫(yī)保違規(guī)金額約2223.4萬元，有效維護(hù)參保人員的合法權(quán)益和保障基金安全。

去年7月,市、縣兩級醫(yī)保中心全面推行智能監(jiān)控系統(tǒng)、數(shù)據(jù)、規(guī)則、流程“四統(tǒng)一”，實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管流程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、一體化操作。全市3471家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部納入智能審核與監(jiān)控范圍，做到醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種、醫(yī)保支付方式、醫(yī)療費(fèi)用類別全覆蓋。市、縣兩級醫(yī)保中心遵循“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”原則，實(shí)行“線上+線下”精準(zhǔn)溝通模式，充分接受醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋意見，并對爭議規(guī)則集體復(fù)核，保證智能審核的嚴(yán)謹(jǐn)性、合理性。

我市堅(jiān)持審核監(jiān)控與結(jié)算環(huán)節(jié)閉環(huán)管理，審核違規(guī)數(shù)據(jù)直接經(jīng)由系統(tǒng)確定并結(jié)算，讓所有數(shù)據(jù)“有跡可循、有據(jù)可查”。督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全場景應(yīng)用“事前提醒”功能，完善限制范圍用藥、超量開藥、過度檢查等事前提醒，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機(jī)制。強(qiáng)化“事中審核”，對系統(tǒng)規(guī)則事中篩出的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)及時(shí)審核拒付。定期動(dòng)態(tài)分析智能審核運(yùn)行情況，對審核違規(guī)費(fèi)用結(jié)構(gòu)、違規(guī)費(fèi)用主體、分類規(guī)則拒付趨勢圖等維度分析研判，為開展針對性監(jiān)管和規(guī)則動(dòng)態(tài)更新提供數(shù)據(jù)支撐。

我市將不斷提升醫(yī)保智能審核質(zhì)效，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守診療規(guī)范與醫(yī)保管理政策，織密織緊醫(yī)保基金“智能審核網(wǎng)”，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理地使用，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。